Allgemeines Vorgehen in der Kostenerstattung

Kurzübersicht

Folgende Unterlagen sind i.d.R. bei Ihrer Krankenkasse einzureichen:

1. Ein persönliches Anschreiben von Ihnen
2. Dringlichkeitsbescheinigung eines Fach- oder Hausarztes
3. Nachweis über den Besuch einer Sprechstunde (PTV 11)
4. Individueller Nachweis des Systemversagens (Telefonprotokoll über Gespräch mit Terminservicestelle oder mit anderen kassenzugelassenen Vertragspsychotherapeuten)
5. Anschreiben von mir
6. Qualifikationsnachweise von mir

Hilfreiche Tipps und Vorlagen erhalten sie in dieser Broschüre:

 https://www.bptk.de/wp-content/uploads/2019/01/BPtK_Ratgeber_Kostenerstattung_2.pdf

Achtung: Seit dem 01.04.2017 gilt die neue Psychotherapie-Richtlinie für gesetzlich Versicherte!

Schritt 1: Bitte rufen Sie bei Ihrer Krankenkasse an und fragen Sie nach, welche Unterlagen Sie für eine ambulante Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren einreichen sollen. Meist wird dann auf die sog. Terminservicestellen verwiesen und dass nach den neuen Psychotherapie-Richtlinien keine Kostenerstattung mehr möglich sei. Das ist rechtlich nicht korrekt! Lesen Sie dazu bitte die Stellungnahme der Bundespsychotherapeutenkammer.

Schritt 2: Rufen Sie bei der Terminservicestelle 116 117 an und lassen sich einen Termin für eine Sprechstunde geben (diese "Sprechstunde" ist ab 01.04.2018 für alle Patienten Pflicht).

Schritt 3: Falls der Therapeut keinen freien Behandlungsplatz zur Verfügung hat, bitten Sie ihn, dieses explizit auf dem Formular, welches er Ihnen mitgibt, zu vermerken; auch, dass eine Richtlinienpsychotherapie notwendig und unaufschiebbar ist (z.B. max. zumutbare Wartezeit von 4 Wochen, max. 30 Minuten einfache Fahrtzeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln und notwendige Richtlinienpsychotherapie mit einer Frequenz von wöchentlichen Sitzungen).

Schritt 4: Nehmen Sie mit mehreren (5-10) niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten, die mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen dürfen, Kontakt auf (Anrufen oder per E-Mail) und fragen Sie, ob bei ihm kurzfristig eine Richtlinienpsychotherapie möglich ist. Dieses sollten Sie protokollieren.

Schritt 5: Stellen Sie einen schriftlichen Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V. Diesem fügen Sie

• die Bescheinigung aus der Sprechstunde
  
• das Protokoll Ihrer Suche nach einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten und
• eine Bescheinigung von mir, dass ich die Behandlung zeitnah übernehmen kann

bei. Schicken Sie die Unterlagen bitte per Einschreiben oder geben Sie sie persönlich in Ihrer Filiale vor Ort ab. Damit sichern Sie sich, dass Ihre Krankenkasse sie spätestens nach 5 Wochen über ihre Entscheidung informieren muss.

1. Erstkontakt

In einem kurzen telefonischen Erstgespräch berichten Sie mir über Ihre aktuellen Beschwerden, damit wir zusammen entscheiden können, ob ich Ihnen ein für Sie geeignetes Behandlungsangebot machen kann. Bei Bedarf sprechen wir auch ab, welche notwendigen Unterlagen und/oder Vordrucke Sie beibringen sollten, die ich Ihnen dann zukommen lasse

(siehe auch http://www.bptk.de/uploads/media/BPtK_Ratgeber_Kostenerstattung_2.pdf).

2. Einholung von Dringlichkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht

• Von Ihrem behandelnden Arzt (am besten durch einen Facharzt für Psychiatrie/Neurologie) müssen Sie sich durch eine sog. Dringlichkeitsbescheinigung bestätigen lassen, dass eine Psychotherapie notwendig und nicht aufschiebbar ist.
• Zudem muss Ihr Arzt in einem Konsiliarbericht Angaben über körperliche Erkrankungen und ggf. die Notwendigkeit einer ärztlichen Mitbehandlung machen. Einen Vordruck für den Arzt erhalten Sie von mir (sog. Konsiliarbericht).

3. Nachweis über fehlenden Therapieplatz

Sie müssen Ihrer Krankenkasse nachweisen, dass Sie innerhalb einer zumutbaren Wartezeit keinen Therapieplatz bei einem zugelassenen Therapeuten erhalten. Dieses müssen Sie in einer Liste protokollieren. Es unterscheidet sich von Krankenkasse zu Krankenkasse und Sachbearbeiter, wieviele zugelassene KollegInnen Sie kontaktiert haben müssen, die Ihnen in absehbarer Zeit (zwischen 3 - 6 Monaten) keinen Therapieplatz anbieten können (z.B. 5 Therapeuten benennen). Bitte erfragen Sie dieses ggf. direkt bei Ihrem Sacharbeiter. Aktuell fordern auch einige Krankenkasse einen Nachweis des Email-Kontakts - was jedoch einfach zu handhaben sein dürfte. Gerne stelle ich Ihnen einen entsprechenden Vordruck zur Verfügung. Es ist zu empfehlen, diese Liste vorab zu erstellen und sich erst dann mit der Anfrage bzgl. Kostenerstattung an Ihre Krankenkasse zu wenden, damit Sie als Argument für eine Kostenerstattung bei mir (nicht zugelassenen Therapeuten) bereits den Mangel an freien Plätzen nachweisen können.

• Sie müssen nachweisen, dass die Terminservicestelle keinen Therapieplatz vermitteln konnte (s.o.)
• Nachweise für sog. "Systemversagen" und Anspruch auf Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 3 SGB V:
• • Ein Sprechstundentermin kann Ihnen nicht innerhalb von 4 Wochen vermittelt werden
  • Der Termin kann nur in einer Praxis angeboten werden, die weiter als 30 Minuten einfache Fahrtzeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln gelegen ist
  • Eine Klinikambulanz kann keine Termine in der notwendigen Frequenz übernehmen, d.h. überdauernde, regelmäßige, wöchentliche Termine im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung

• Manchmal erhalten Sie auch von Ihrer Krankenkasse eine entsprechende Liste mit Therapeuten, die Sie kontaktieren sollen. Das weitere konkrete Vorgehen können wir bei entsprechenden, erfolgslosen Versuchen gerne besprechen.

4. Nachweise über Qualifikation des Therapeuten

Bei erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb der erfragten Frist haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie bei einem Privatbehandler.

• Dieser muss nachweisen, dass er über eine Approbation als psychologischer Psychotherapeut verfügt. Einige Versicherungen erkennen nur Psychotherapeuten an, die im Arztregister als fachkundige Psychotherapeuten ausgewiesen sind und die Psychotherapie in einem der anerkannten Richtlinienverfahren ausüben können. Die entsprechenden Unterlagen erhalten Sie von mir.

5. Antragsstellung

Nach Einholung der relevanten Unterlagen (Dringlichkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht vom Arzt, Übersicht über Wartezeiten bei anderen Therapeuten) stellen Sie einen formlosen schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse nach §13 Abs. 3 SGB V (siehe oben - In der Broschüre ist ein Beispiel für einen Antrag formuliert).

6. Widerspruch

Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, besteht die Möglichkeit, mit Verweis auf die Gesetzeslage schriftlich Widerspruch bei Ihrer Krankenkasse einzulegen (siehe oben: in der Broschüre finden Sie eine Formulierungshilfe), was meistens Erfolg versprechend verläuft.

7. Abrechnung

Erstattet die Krankenkasse die Behandlung, wird die Psychotherapie anders als bei zugelassenen Therapeuten direkt über Sie abgerechnet. Die Höhe des Honorars richtet sich dabei an dem von der Kasse bewilligten und ausgewiesenen Betrag. Die Rechnung wird dann vom Patienten bei der Krankenkasse eingereicht und erstattet.

• Wenn Sie eine entsprechende Abtretungserklärung unterzeichnen, kann Ihre Krankenkasse direkt mit mir abrechnen, so dass Sie nicht zuerst die Rechnung erhalten und damit keinen zusätzlichen Aufwand haben.

Es hört sich schlimmer an, als es ist!

Bei Fragen oder Schwierigkeiten helfe ich Ihnen gerne!